降压用药四点提醒

由秋宏周五二月 20 2009, 10:39

中国医科大学附属盛京医院心血管内科教授李晓东

　　积极有效地控制血压，对减少心血管疾病的发生至关重要。普通高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下；老年人收缩压应降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低；糖尿病和肾病患者的血压应降至130/80mmHg以下。

　　提醒1 生活干预

　　在决定开始药物治疗之前，高血压患者首先要对生活方式进行干预，包括减轻体重，戒烟限酒，减少盐及脂肪的摄入，增加体力活动，保持乐观心态。上述生活方式的改变，可使轻度高血压控制在140/90mmHg以下。在此基础上，再考虑开始药物治疗。

　　高血压药物治疗需遵循以下原则：一、采用最小的有效剂量，以获得理想的疗效并使不良反应最小。二、根据患者情况选择初始用药。三、为了有效防止靶器官损害，需要24小时内平稳降压。要达到此目的，最好使用一天一次给药并可持续24小时作用的药物。四、为使降压效果增大而不增加不良反应，大多数患者可能需要两种以上降压药物联合治疗。

　　提醒2 联合用药

　　同一类别的不同种类药物作用有所不同，对某些特殊患者的疗效也有差异。不同药物的不良反应不尽相同，个体差异明显。因此，每位患者的用药应根据具体情况而定，即个体化治疗。

　　患者应用一种降压药物，治疗2~4周以上，如降压疗效不理想（未达标），可增加剂量或加用另一类药物。再过2~4周如仍未达标，可再加用另一类降压药物，如未用利尿剂可加用利尿剂。对于血压在160/100mmHg以上的高危或极高危的患者，一开始就可选择两种不同药物联合治疗。联合用药的目的是为了提高疗效和减少每类药的剂量，从而减少药物的副作用，提高患者的耐受性。

　　提醒3 定期随诊

　　高血压患者用药后应定期随诊，调整用药，直至达到目标血压。血压达标后，可每3~6个月随诊一次，患者有靶器官损害或临床心血管疾病，应增加随诊的频率。随诊时应注意监测，如每3~6个月检查一次血钾、肌酐、转氨酶等。同时应注意纠正其他危险因素，如血脂、血糖、吸烟等。此外，随诊过程中还要关注药物的不良反应。

　　提醒4 调整剂量

　　高血压患者一般需终生治疗，经治疗血压恢复到正常水平的患者若自行停药，其血压将恢复到原来水平或更高，而且，其治疗过程中带来的心血管保护的益处将逐渐丧失。因此，患者不宜随意停掉治疗药物。部分患者血压得到长时间控制后，尤其是非药物治疗为主的患者，可以尝试谨慎、逐步地减少服药次数或剂量。此时患者应密切监测血压。

由秋宏周五二月 20 2009, 10:41

（一）血钾异常

血钾异常伤心脏

　　人体若出现电解质紊乱，水分与电解质酸碱平衡就会被破坏。钾是人体内很重要的一种电解质，能帮助心脏维持规律的跳动，并协助血压稳定。正常情况下，人体内的血钾水平一般在3.5~5.5mmol/L。血钾过高和血钾过低都会对身体和心脏产生很大影响，它会引起各种各样的心律失常，严重的快速室性心律失常甚至会危及生命。

　　利尿剂常致血钾异常

　　降压药物中最易导致血钾异常的药物就是利尿剂，利尿剂分为保钾利尿剂和排钾利尿剂。其中保钾利尿剂可以减少钾从肾脏的排出，如螺内酯；排钾利尿剂在使肾脏排出多余的水和钠的同时，也会排出身体需要的钾，如双氢克尿噻、速尿等。不合理使用上述两种利尿剂时可能会引起高钾血症或低钾血症。这种血钾异常会使高血压患者心血管病事件的发生率和死亡率增加，还有增加心律失常的危险，特别是同时合并严重心脏病的患者。

　　除利尿剂外，个别高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也可能导致高钾血症，这是因为ACEI可抑制人体内醛固酮的释放，而醛固酮是促进钾排泄的。单纯服用这类药物导致的高钾血症并不常见，但在合并肾功能不全、合用保钾利尿剂或口服补钾剂时容易发生。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）如氯沙坦的作用与ACEI类似，但是它对醛固酮的抑制作用要小于ACEI，因此服用ARB类药物高血钾的发生率略低于ACEI。

还有一些复方制剂，如降压零号和海捷亚，也含有利尿剂成分。高血压患者在服用这类药物时也需要注意监测血钾。

　　定期复诊可防治

　　既然血钾异常的危害很大，那么是不是就不能服用上面提到的几种降压药物了呢？当然不是。上面提到的降压药物均对保护高血压患者的心脑血管系统具有积极的作用，特别是ACEI和ARB类药物，它们带给高血压患者的益处远远多于不良反应。因此，高血压患者千万不能因为药物的不良反应而拒绝服药。在医生指导下，这种不良反应是可以通过以下措施来预防的。

　　·小剂量开始服药

　　国内外的多项调查研究已经证实，利尿剂所致的低血钾症的发生率与利尿剂剂量呈正相关，即剂量越大发生血钾异常的可能性越大，因此，高血压患者服用利尿剂应从小剂量开始。对于老年高血压患者和合并心力衰竭的高血压患者，小剂量的利尿剂具有积极的作用。

　　·联合用药

　　单种抗高血压药物只能使30%～60%的患者血压达标，单纯增加药物剂量虽可略增加血压控制率，但不良反应也会显著增加。联合用药可增强降压效果，而且不同类降压药物的副作用可以相互抵消。例如，ARB类药物与噻嗪类利尿剂联合应用时，ARB类药物可以减少利尿剂导致的低血钾的发生。同时，联合用药一般只需小剂量，不良反应发生率也会低。

　　·定期到专科门诊复查

　　很多患者来门诊就诊过一次，吃上降压药物，血压下降至正常范围后就不再来医院复查了，这其实是很危险的。人体的血压在一定范围内是实时波动的，包括每日早晚的波动和季节性波动。患者应定期到门诊复查，除了监测心率、血压变化外，还要做心电图、血清钾、血肌酐、血糖、血脂等检查。医生会根据患者的情况和各项检测指标及时调整用药，即便发生了血钾异常也很容易被发现并得到及时纠正。

由秋宏周五二月 20 2009, 10:44

北京安贞医院老年心内科温绍君刘洁琳

　

　　时值隆冬季节，正是心脑血管疾病发病高峰期。

　　为何冬季心脑血管疾病高发呢？这是由于：一、冬季气温骤降，高血压患者因为骤冷，血压会突然升高，使原来硬化脆弱的小动脉因承受不了强大的内压而被“引爆”，从而发生脑出血。二、冬季昼夜温差大，血压每日的波动范围也相应增大，容易诱发脑血管病。三、冬季因排汗减少，饮水较少，尤其老年人口渴的感觉差，水分摄取不足，血液黏稠度增加，血液便在高血压患者本已粗糙、细小的动脉内流速减缓，容易形成小的血栓，增加脑梗塞和心肌梗塞的发生风险。四、呼吸系统疾病冬季高发，例如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、气喘，都会加重原有心脏血管疾病。因此，老年人特别是患有高血压的老年人，在冬季应注意血压变化，适时调整药物用量。

　　冬季需适当增加药量

　　人体的血压是在一定范围内实时波动的，包括每日早晚的波动和一年内春夏秋冬的季节性波动，而冬季是心脑血管疾病的高发期，也是高血压的高发期。这是因为气温降低后，人体耗氧量会增加，心脏为了维持体温，会改变心率、增加心脏收缩功能，并通过刺激人体内血管收缩，来增加血管阻力从而引起血压升高。这样，高血压患者之前服用的药物剂量和种类，在冬季可能就不足以将血压维持在理想水平。

　　因此，高血压患者在季节转换、居住地改变（南方到北方）时要特别注意监测自身血压水平的变化，对所服用药物的剂量和种类作适当调整。一般来说，很多患者在冬季需要适当增加药物剂量，使血压得到很好的控制。

　　治过一次不再复诊是大忌

　　由于遗传因素和外在因素（年龄、体重、生活方式、合并症等）的影响，同一种抗高血压药物在不同患者中的降压疗效不一样。目前国际上主张对高血压患者进行个体化治疗，由心血管医生根据每个患者的情况进行“量体裁衣”式的合理指导，开具个体化治疗处方。高血压患者要去医院请心血管专业或专门从事高血压防治的医师，量身订制高血压治疗方案。

　　很多高血压患者在门诊诊治过一次，吃上医生开的降压药把血压降下来以后，就一直服用同剂量的该种药物，不再到医院复诊，也不注意监测血压变化。这是很危险的。如上所述，血压是有季节波动性的，如果不注意调整药物剂量，血压过高会诱发脑出血、脑卒中发作，而血压过低又会引起心绞痛和脑血栓等疾病的发作。此外，某些药物长期服用时还可能会引起血钾、血糖等指标的变化。因此，患者一定要定期监测血压，定期到门诊复查，调整药物剂量和种类。

　　高血压调药注意事项

　　·定期到门诊复查，由心血管专业医师来调整药物，医生会根据患者的情况，在六大类降压药物中选择合适的药物，实现个体化治疗。

　　·除了降低血压外，医生和患者要注意药物对心、脑、肾等器官的保护作用，降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，减少药物的不良反应。

　　·根据季节和环境的变化，适当调整用药剂量、种类和时间。

　　·高血压患者，特别是老年高血压患者应经常监测血压水平，避免血压波动过大和体位性低血压的发生，一般每日早、中、晚各测一次为宜，并作记录，于门诊就诊时反馈给医生。

降压用药四点提醒